Содружественное аккомодационное косоглазие. Косоглазие у детей, виды, причины. Аккомодационное и неаккомодационное косоглазие. Операционное лечение аккомодационного косоглазия

Содружественное косоглазие (синонимы: страбизм, гетеротропия) - сложное заболевание органа зрения, характеризующееся нарушением правильного симметричного положения глазных яблок и расстройством важнейших зрительных функций : бинокулярного глубинного зрения, остроты зрения, конвергенции - дивергенции, фузионной способности. Заболевание чаще наблюдается в детском возрасте. По обобщенным литературным данным, им страдает 1,5-2% детей.

Причины развитии содружественного косоглазия

По мнению Э.С.Аветисова (1977), непосредственной причиной развития содружественного косоглазия является нарушение рефлекторного механизма бификсации. Это нарушение может быть следствием многих причин врожденного или приобретенного характера: аметропии значительных степеней, травмы и заболевания центральной нервной системы, аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц, их временные параличи и парезы, резкое снижение зрения одного глаза, инфекционные или соматические заболевания ребенка, травмы и стрессы.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы зрительного анализатора, нарушаются нормальные сенсорно-моторные связи, от которых зависит формирование рефлекса бификсации и бинокулярного зрения .

У 35-40% детей с косоглазием отмечается наследственное предрасположение к развитию заболевания в виде аметропий, анизометропии, аномалий глазодвигательного аппарата и др.

ВИДЫ СОДРУЖЕСТВЕННОГО КОСОГЛАЗИЯ

Отечественными и зарубежными офтальмологами предложено много различных классификаций содружественного косоглазия. Большая часть их очень сложны и малоудобны для клинического применения.

По времени появления девиации:
1) врожденное косоглазие (встречается в 8-9% случаев),
2) приобретенное косоглазие (отмечается в 90-91% случаев).

По стабильности девиации:
1) постоянное,
2) периодическое.

По вовлеченности глаз:
1) одностороннее (монолатеральное),
2) перемежающееся (альтернирующее).

По виду отклонения глаза:
1) сходящееся косоглазие (син.: конвергирующее, эзотропия);
2) расходящееся косоглазие (син.: дивергирующее, экзотропия);
3) сходящееся и расходящееся с вертикальным отклонением кверху (суправергенция, гипертропия), или книзу (инфравергенция, гипотропия);
4) вертикальное косоглазие;
5) атипичные формы косоглазия.

Очень важным является деление сходящегося косоглазия на:
1) аккомодационное;
2) частично аккомодационное;
3) неаккомодационное.

Аккомодационное сходящееся косоглазие появляется в возрасте после 2 лет, когда ребенок начинает интересоваться окружающими его предметами, рассматривать их. Главной причиной развития этого вида косоглазия являются гиперметропия или гиперметропический астигматизм высокой и средней степени. Рассматривание близких предметов в этих случаях требует большого напряжения аккомодации, сопровождающейся избыточным напряжением конвергенции и отклонением глаза.

Проведение у этих детей атропинизации устраняет косоглазие на период действия атропина. Ношение корригирующих очков, превращающих гиперметропов в эмметропов, восстанавливает нормальные соотношения между аккомодацией и конвергенцией и ведет к установлению симметричного положения глаз.

Лечение аккомодационного косоглазия, как правило, успешно проходит без оперативного вмешательства с применением только консервативных средств, главным из которых является постоянное ношение корригирующих очков.

Частично-аккомодационное сходящееся косоглазие у детей появляется раньше, чем аккомодационное - на 1-2 году жизни. Аномалии рефракции у этих детей имеются, но не являются единственной причиной развития заболевания. Проведение у них атропинизации уменьшает угол косоглазия, но не устраняет его. Отклонение глаз по горизонтали часто сочетается с вертикальным отклонением. Постоянное ношение очков уменьшает косоглазие и только у части больных исправляет его. Консервативное лечение бывает успешным далеко не во всех случаях частично-аккомодационного косоглазия. У части детей (35-40%) в комплекс лечения приходится включать оперативное вмешательство.

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает врожденным или появляется на первом году жизни ребенка. В основе его развития лежат временные параличи или парезы нервов, ведающих глазодвигательными мышцами. В большинстве случаев неаккомодационное косоглазие сопровождается вертикальным компонентом и, иногда - вынужденным поворотом головы.

Аномалии рефракции могут иметь место, но не являются причиной развития косоглазия. Атропинизация не влияет на угол косоглазия, ношение очков не уменьшает его. При неаккомодационном косоглазии консервативное лечение обязательно сочетается с оперативным.

Аккомодационное косоглазие наблюдается у 35-40% детей, страдающих содружественным косоглазием, частично-аккомодационное - у 40-45%, неаккомодационное - у 20-25%.

Уже на первых этапах лечения ребёнка со сходящимся косоглазием желательно определить, к какому виду косоглазия относится данный случай - аккомодационному, частично-аккомодационному или неаккомодационному.Это помогает составить ориентировочный план лечения и прогноз в отношении включения в комплекс лечения оперативного пособия.

Расходящееся косоглазие также может быть аккомодационным и неаккомодационным.

Аккомодационное расходящееся косоглазие возникает при некорригированной или неполностью корригированной миопии вследствие недостаточного импульса к аккомодации и конвергенции, чаще появляется после 10 лет.При возникновении в раннем детском возрасте и монолатеральном характере может сопровождаться амблиопией .

Главное в лечении аккомодационного расходящегося косоглазия - коррекция миопии, укрепление аккомодации, конвергенции, развитие положительных фузионных резервов. В большинстве случаев оно излечивается без операции, но иногда угол косоглазия полностью не устраняется; тогда приходится прибегать к оперативному лечению.

Неаккомодационное расходящееся косоглазие включает все другие виды расходящегося косоглазия. Часто бывает врожденным и не всегда вовремя замечается. С ростом ребенка угол косоглазия увеличивается, требуется операция.

Неаккомодационное сходящееся и расходящееся косоглазие нередко сочетается с синдромами «А», «V», «X», особенностью которых является изменение величины угла косоглазия при взгляде вверх и вниз.

При синдроме «А» , сочетающимся со сходящимся косоглазием, при направлении взора вверх и вдаль, угол косоглазия увеличивается, при взгляде вниз, на близкое расстояние - уменьшается. При сочетании синдрома «А» с расходящимся косоглазием угол отклонения больше при взгляде книзу и на близкое расстояние и меньше при взгляде вверх и вдаль.

При синдроме «V » угол косоглазия меняется наоборот.

При синдроме «X» при сходящемся косоглазии угол косоглазия уменьшается как при взгляде вверх, так и при взгляде вниз.

Патогенез этих синдромов большинство отечественных и зарубежных офтальмологов связывают с дисфункцией косых глазодвигательных мышц. По мнению Э.С.Аветисова (1980), значение этих синдромов в клинической практике преувеличено.

Атипичные формы косоглазия

К атипичным формам сходящегося косоглазия относятся:
1. Синдром ретракции глаза (Штиллинга-Тюрка-Дуэйна) - отклонение глазного яблока кнутри, сужение глазной щели, ретракция (западение) глазного яблока при приведении, расширение глазной щели и отсутствие ретракции при отведении.
2. Микрострабизм - сходящееся косоглазие с очень малым углом отклонения (до 5°) и амблиопией косящего глаза.
3. Глазной тортиколлис - девиация в вертикальной плоскости сопровождается наклоном головы в сторону плеча.

К атипичным формам расходящегося косоглазия следует отнести эксцесс дивергенции, при котором отклонение одного глаза кнаружи появляется только при зрении вдаль. При зрении вблизи глаза имеют правильное положение с сохранением бинокулярного зрения, нормальной конвергенции и фузии.

Атипичных видов косоглазия довольно много. Ввиду их редкости ограничимся лишь перечислением их.
Синдром сухожильного влагалища верхней косой мышцы.
Синдром перемежающейся вертикально-горизонтальной девиации.
Нистагмоблокирующий синдром малышей
Циклическое или ингермиттирующее косоглазие
Офтальмомиопатия
Офтальмомиастения
Офтальмомиотония
Необходимо также отметить вторичное расходящееся косоглазие, которое иногда развивается после операций исправления сходящегося косоглазия.

а) Нехирургическое лечение аккомодационного косоглазия (эзотропии ). Первичное лечение предположительно аккомодационной эзотропии заключается в адекватной очковой коррекции. В большинстве случаев необходима полная коррекция циклоплегической рефракции. При небольшом угле девиации и значительной дальнозоркости возможна недокоррекция на одну или две диоптрии с целью улучшения переносимости впервые выписанных очков.

Однако если по результатам первого контрольного осмотра у ребенка полностью не достигнуто выравнивание глаз, необходимо увеличить силу линз до полной коррекции циклоплегической рефракции. Мы не назначаем бифокальные очки сразу, даже при высоком отношении АК/А. Важно откорригировать любую имеющуюся анизометропию, а также астигматизм, даже если не назначается полная сферическая коррекция.

При наличии выраженной амблиопии сначала проводится лечение этой патологии, хотя при легкой или умеренной амблиопии, возможно, предпочтительнее выждать несколько недель, в течение которых ребенок будет носить очки, и лишь затем начинать лечение амблиопии. Даже при наличии косоглазия очковая коррекция сама по себе вызывает повышение остроты зрения амблиопичного глаза.

После того как ребенок адаптировался к очкам, можно более точно определить исходный уровень остроты зрения с целью оценки эффективности лечения амблиопии в будущем. Эффективны и пенализация атропином, и заклеивание глаза, хотя уменьшение силы линзы в очках для здорового глаза в период применения атропина значительно не повышает его эффективность.

Выравнивание глаз в очках следует оценивать по прошествии примерно 6-8 недель. Если глаза хорошо выровнены при взгляде вдаль и вблизи, следующий осмотр можно назначить через 6-12 месяцев, если только лечение амблиопии не требует более частых осмотров. Если же удовлетворительного выравнивания не достигнуто, возможно дальнейшее наблюдение ребенка на фоне ношения очков, поскольку возникает вопрос о точности выполнения врачебных назначений.

Точному выполнению назначений часто способствует применение 1% атропина в оба глаза каждое утро в течение одной-двух недель. При наличии сомнений в точности рефрактометрии, выполняется повторное определение рефракции в условиях циклоплегии.

Если примерно через три месяца ношения очков при взгляде вдаль наблюдается хорошее выравнивание, но при взгляде вблизи сохраняется , возможно назначение бифокальных очков (саддитацией) +3,0 Д. Бифокальные линзы должны быть типа «executive» (они же линзы Франклина-бифокальные очковые линзы, в которых горизонтальный верхний край зоны для близи делит линзу пополам) или иметь прямой верхний край зоны для близи, который должен располагаться на уровне нижнего края зрачка пациента.

Возможно применение миотиков, например, фосфолин йодида, хотя возможные побочные эффекты и сложность применения ограничивают их эффективность.

б) Хирургическое лечение . Хирургическое лечение показано, если глаза недостаточно выровнялись при ношении очков; у разных клиницистов критерии «достаточности» различаются. При решении о выполнении оперативного вмешательства, кроме выравнивания на фоне ношения очков, учитываются еще несколько факторов, в том числе возраст пациента, пожелания пациента и его семьи, наличие или отсутствие амблиопии, назначенная ранее очковая или контактная коррекция и точность выполнения врачебных назначений.

В годы формирования зрительных функций важнейшее значение имеет выравнивание, необходимое для фузии и профилактики развития амблиопии. При неудовлетворительном выравнивании оперативное вмешательство не должно откладываться. Нарушение фузии хотя бы на четыре месяца чревато перманентной потерей бинокулярности. Обычно хирургическое вмешательство требуется в следующих ситуациях:
1. Частично аккомодационная эзотропия: пациенты, у которых выравнивание никогда не будет достигнуто только с помощью очков.
2. Прогрессирующая аккомодационная эзотропия: пациенты с первоначально хорошим эффектом очковой коррекции, но с последующим ухудшением. Прогрессирование контролировавшейся аккомодационной эзотропии связано с ранним дебютом заболевания, высоким отношением АК/А и амблиопией.
3. Хирургическое вмешательство может быть показано пациентам с пограничным уровнем контроля эзотропии, с хорошим выравниванием при взгляде вдаль, но с остаточной эзотропией при взгляде вблизи, которые не переносят или не желают носить бифокальные очки.
4. Пациенты более старшего возраста, у которых нормализовалась дальнозоркость, но без коррекции развивается сходящаяся девиация.

Не следует откладывать оперативное вмешательство до завершения лечения амблиопии. Улучшение выравнивания может способствовать лечению амблиопии.

Обычно предпочтительным видом операции является двусторонняя рецессия внутренних прямых мышц. У пациентов с аккомодационной эзотропией при стандартной дозировке хирургического воздействия часто отмечается недокоррекция, особенно при наличии клинически высокого отношения АК/А. Различные методики помогают улучшить результаты, например, более обширная рецессия по сравнению со стандартной дозировкой хирургического воздействия, оперативное вмешательство по поводу девиации вблизи или комбинация рецессий внутренних прямых мышц с наложением традиционных или «мышечных блоковых» задних фиксационных швов.

в) Долгосрочный прогноз . Один из наиболее часто задаваемых родителями детей с аккомодационной эзотропией вопросов, это «Мой ребенок всегда будет носить очки?» Хотя полная коррекция дальнозоркости в годы формирования зрительных функций имеет важное значение, многие клиницисты «избавляют» пациентов от полной коррекции (в том числе и бифокалов) для снижения со временем зависимости от очков.

Mohney et al. сообщали, что 20% пациентов с аккомодационной эзотропией смогут не носить очки примерно через десять лет после постановки диагноза. Пациенты с дальнозоркостью высокой степени, высоким отношением АК/А (необходимость в бифокалах) и анизометропия с большей вероятностью будут длительное время носить очки. И наоборот, пациенты с дальнозоркостью слабой степени, нормальным отношением АК/А и перенесшие оперативное вмешательство с большей вероятностью смогут успешно избавиться от очков.

Пациенты, нуждающиеся в коррекции в возрасте старше десяти лет, могут пользоваться контактными линзами, возможно, это будет способствовать выполнению врачебных назначений.

Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2-3-летнего возраста, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев (8-16 %) аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер. Механизм аккомодационного косоглазия в значительной мере изучен: оно часто обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией одного и другого глаза и между аккомодацией и конвергенцией. Под нормальным соотношением аккомодации и конвергенции понимают положение, при котором каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т. е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. Однако подобное явление наблюдается только при эмметропии, в то время как в раннем детском возрасте преобладает гиперметропическая рефракция. В связи с этим, когда речь идет о взаимоотношениях аккомодации и конвергенции у детей, имеется в виду эмпирически установленная возрастная норма клинической рефракции.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии условия для аккомодации изменяются: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии - недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется и во избежание этого изображение одного из глаз подавляется сознанием, подобно тому как при рассматривании объектов в монокулярный микроскоп при незакрытом втором глазе подавляется изображение последнего.

Естественно, что сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору большого мозга от глаза с меньшей остротой зрения, вызванной более высокой степенью аметропии. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора большого мозга попеременно подавляет изображение того и другого глаза.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, часто определяющий односторонность косоглазия, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии - возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ. Невозможность при этом бинокулярного зрения вызывает необходимость подавления одного из изображений.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс к конвергенции (так как иннервация их идет из одного центра), в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри - развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции, и глаз отклоняется кнаружи - появляется расходящееся косоглазие.

Статистические исследования показывают, что у 70 % лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 60 % обследованных при расходящемся косоглазии - миопия. Аккомодационное косоглазие обыкновенно сходящееся, поскольку большинство детей являются гиперметропами.

Для диагностики аккомодационного косоглазия прибегают к восстановлению правильных взаимоотношений между аккомодацией и конвергенцией, а также между аккомодацией обоих глаз. С этой целью производят коррекцию аметропии, в результате чего косоглазие исчезает. При сходящемся косоглазии на фоне гиперметропии такой эффект может быть достигнут выключением аккомодации с помощью атропинизации. С исчезновением аккомодационного косоглазия у детей может восстанавливаться бинокулярное зрение. Это происходит тем быстрее и полноценнее, чем раньше ребенку назначены очки, а за их соответствием и возрастной рефракцией осуществляется систематическое наблюдение.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40 % всех детей с косоглазием и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Аккомодационное косоглазие появляется примерно в 2-3-летнем возрасте, ведь именно в этот период наиболее развивается способность к аккомодации. Главной причиной появления такого неприятного заболевания является нарушение соотношения аккомодации и конвергенции между глазами.

У каждой мамы появление косоглазия у своего чада вызывает панику, поэтому в первую очередь нужно идти к врачу офтальмологу. Ведь это заболевание приводит к большим осложнениям со здоровьем, а в будущем вообще к сложностям с выбором профессии. В результате этого возникает невозможность видеть одновременно один предмет.

В данной статье вы найдете ответы, как бороться с развитием аккомодационного косоглазия, описаны методы лечения и правила развития у человека правильной визуализации окружающих предметов.

Что такое косоглазие?

Косоглазие – это нарушение зрения, при котором зрительные оси глаз не сходятся на рассматриваемом объекте. Это происходит оттого, что глазные яблоки отклонены в разные стороны. Косоглазие в детском возрасте не только является серьезным косметическим дефектом, но и нарушает работу всего зрительного анализатора.

Нормальное положение глаз носит название ортофории и характеризуется следующими признаками:

• Центр роговицы анатомически совпадает с серединой глазной щели;
• Зрительные оси двух глаз строго параллельны.

Правильное положение глаз, ассоциированная (синхронная) их подвижность, возможность бинокулярного зрения и монокулярная зрительная фиксация, как и физиологический нистагм – все это необходимо для нормальной работы зрительного анализатора.

Гетеротропия, иначе называемая косоглазием, является внешним проявлением различных по локализации патологий этой системы. Такие патологии, становятся следствием нервных, эндокринных и мультисистемных болезней.

Для диагностики и лечения больного косоглазием, зачастую привлекается не только офтальмолог, но и невропатолог, эндокринолог, нейрохирург и пр.

Благодаря внедрению во второй половине 20-того века новых методов диагностики: электромиографии глазных мышц, магниторезонансной и компьютерной томографии, УЗ- сканирования и прочих, стало возможным определение новых видов и типов косоглазия.

Содружественное косоглазие

Для содружественного косоглазия, согласно современному представлению, характерна неограниченная подвижность глаз, равенство углов девиации (первичного и вторичного) во всех направлениях взгляда.

Сходящееся, при котором глаза направлены в сторону переносицы. По механизму развития делят на:

1. Аккомадационное косоглазие проявляется на 3 году жизни и его проще устранить. Возникает на фоне нарушения рефракции при средней степени миопии или астигматизме. Чаще всего появляется на 3 году жизни ребенка. Правильно подобранные очки и аппаратные методы лечения способны устранить его;
2. Частично аккомодационное;
3. Неаккомодационное.

Последние два вида проявляются уже на первом году жизни и обусловлены какими-либо аномалиями строения глаза. Плохо поддаются традиционной коррекции и нуждаются в хирургическом лечении.

Виды сходящегося недуга

Встречается в основном у детей. Характеризуется не только отклонением глаза от точки фиксации, но и нарушением бинокулярного зрения.

Различают следующие формы содружественного косоглазия:

• по направлению отклонения косящего глаза – сходящееся (встречается чаще) и расходящееся (встречается реже);
• по характеру отклонения – монолатеральное (косит один глаз) и альтернирующее (попеременно косят оба глаза);

Как правило, по видам сходящегося косоглазия, оно различается на аккомодационные и неаккомодационные типы данной болезни. Рассмотрим поподробнее каждый из них.

Аккомодационное сходящееся косоглазие различают на:
Рефракционное сходящееся косоглазие:

1. с полной аккомодацией
2. с частичной аккомодацией

Нерефракционное сходящееся косоглазие:

• с возникновением эксцесса конвергенции
• с возникновением слабости аккомодации

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает множественных видов:

1. с острым началом;
2. эссенциальным инфантильным;
3. сенсорным;
4. эксцессом конвергенции;
5. параличем дивергенции;
6. микротропией;
7. недостаточностью дивергенции;
8. основным;
9. спазмом конвергенции;
10. циклическим;
11. вторичным.

Все эти термины обычному человеку совершенно непонятны, но если говорить проще, то объяснить это можно так: в зрительных актах на близком расстоянии принимают участие оба процесса – непосредственно аккомодация и конвергенция. При этом, аккомодация представляет собой процесс, во время которого глаз фокусируется на расположенные вблизи объекты.

Одновременно оба глаза конвергируют, чтобы достичь бифовеальной фиксации объекта. Причем, оба этих процесса (аккомодация и конвергенция) связаны количественно с общим расстоянием до объекта, а также характеризуются относительно постоянным соотношением непосредственно между собой.

При рефракционном аккомодационном сходящемся косоглазии индекс АК/А не будет изменяться, в данном случае, сходящееся косоглазие будет представлять собой физиологический ответ непосредственно на избыточную гиперметропию, как правило, между четырьмя и семью положительными диоптриями.

Причины заболевания

По мнению Э.С.Аветисова (1977), непосредственной причиной развития содружественного косоглазия является нарушение рефлекторного механизма бификсации.

Это нарушение может быть следствием многих причин врожденного или приобретенного характера: аметропии значительных степеней, травмы и заболевания центральной нервной системы, аномалии развития и прикрепления глазодвигательных мышц, резкое снижение зрения одного глаза, травмы и стрессы.

В результате действия указанных причин поражаются различные отделы зрительного анализатора, нарушаются нормальные сенсорно-моторные связи, от которых зависит формирование рефлекса бификсации и бинокулярного зрения.

Косоглазием называют отклонение одного глаза от общей фиксационной точки, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения (зрения двумя глазами). Причины, по которым формируется косоглазие:

• Патология рефракции глаза (гиперметропия, миопия, астигматизм);
• Астигматизм;
• Слабость окологлазных мышц;
• Разная рефракция глаз (анизометропия);
• Неравномерный тонус глазодвигательных мышц;
• Слепота или выраженное снижение остроты зрения одного глаза;
• Наследственность.
• Миопия (близорукость);
• Гиперметропия (дальнозоркость);
• Врожденные аномалии развития глаз;
• Стрессы;
• Травмы головы;
• Недоношенность с весом при рождении менее 2 килограмм;
• Синдром внутриутробной задержки развития плода;
• Неврологические заболевания;
• Опухоли центральной нервной системы, носовых пазух и глаз;
• Тяжелая интоксикация (отравление) матери во время беременности.

Дело в том, что бинокулярное зрение формируется не сразу после рождения, а к 7–14 годам, и в случае воздействия на ребенка неблагоприятных факторов, какие могут привести к появлению данной патологии. Если у одного из родителей имеется косоглазие, то с большой вероятностью оно может появиться и у ребенка.

Аккомодационное косоглазие

В зрительном процессе на малых расстояниях принимают участие два свойства глаза – аккомодация и конвергенция.

Аккомодация – это способность органа зрения изменять силу преломления для того, чтобы подстроиться к восприятию объектов, которые располагаются на разных расстояниях.

При этом аккомодационная мышца способна влиять на эластичный по своей природе хрусталик, заставляя его то утолщаться, то уплощаться. Когда хрусталик утолщен (стал более выпуклым), преломляющая способность возрастает и наоборот, когда данная мышца расслабляется, хрусталик утоньчается (становится плоским).

Конвергенция же – это свойство глаз соединять свои зрительные оси при рассмотрении близко находящихся предметов, сопровождающееся сужением зрачка.

Если конвергенция органов зрения развита недостаточно, то возникает расходящееся косоглазие. Если у ребенка дальнозоркость, которую длительное время не корректировали специальными очками, то у него может возникнуть спазм конвергенции и сформируется сходящееся косоглазие.

На всех этих этапах может возникнуть сбой и развиться аккомодационное сходящееся косоглазие, которое делят на полностью и частично аккомодационное, рефракционное и нерефракционное, с нарушением конвергенции либо аккомодации. Если соседствуют какие-либо две из этих форм, то выделяют смешанное сходящееся косоглазие.

Аккомодационное косоглазие связано с необычными условиями аккомодации. Оно редко появляется ранее 2-3-лет, так как только к этому периоду жизни развивается выраженная способность к аккомодации. Вместе с тем следует иметь в виду, что в ряде случаев аккомодационное косоглазие может носить даже врожденный характер.

При наличии у ребенка не соответствующей возрасту аметропии сознание чаще подавляет менее четкое изображение, поступающее в кору большого мозга от глаза с меньшей остротой зрения. Тогда положение в орбите глаза, выключенного из акта зрения, обусловливается только тонусом его глазодвигательных мышц.

Вначале хуже видящий глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора большого мозга подавляет изображение обоих глаз.

Анизометропия может иметь значение не только как компонент, но и как фактор, лежащий в его основе. Значительная разница в рефракции глаз обусловливает состояние анизейконии — возникновение на сетчатках настолько неодинаковых по величине изображений, что они не могут быть слиты в единый зрительный образ.

Определенная роль в развитии косоглазия принадлежит также астигматизму.

У детей с гиперметропией благодаря усиленной аккомодации возникает и усиленный по сравнению с необходимым импульс к конвергенции, в связи с чем глаз обычно отклоняется кнутри — развивается сходящееся косоглазие. При наличии близорукости отсутствие аккомодации ослабляет импульс к конвергенции, и глаз отклоняется кнаружи.

Статистические исследования показывают, что у 70 % лиц со сходящимся косоглазием наблюдается гиперметропия, а у 60 % обследованных при расходящемся косоглазии — миопия. Аккомодационное косоглазие обыкновенно сходящееся, поскольку большинство детей являются гиперметропами.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40 % всех детей с косоглазием и является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Частично-аккомодационное и неаккомодационное сходящееся косоглазие

Частично аккомодационное косоглазие чаще всего характеризуется аномалиями рефракции средней степени; важным является поражение ЦНС в период внутриутробного развития.

Циклоплегия и назначение очков исправляют косоглазие, но не полностью. Этот вид косоглазия связан как с паретическими моментами, так и с условиями аккомодации; может возникать после хирургического лечения неаккомодационного косоглазия.

Для определения характера косоглазия проводится фиксационная проба. Врач закрывает заслонкой или ладонью глаз, фиксирующий предмет, и просит пациента фиксировать предмет косящим глазом.

Как только пациент выполнил указание врача, ладонь, прикрывающую глаз, убирают. Если после этого исследуемый глаз продолжает фиксировать предмет, косоглазие альтернирующее; если при обоих открытых глазах исследуемый глаз снова отклоняется — косоглазие монолатеральное.

Характер чередования глаз влияет на состояние монокулярных и бинокулярных функций, что связано с феноменом торможения. Образование скотомы торможения — это один из приспособительных механизмов для избегания диплопии. Она проявляется в угнетении изображения в одном из глаз.

Частично-аккомодационное сходящееся косоглазие у детей появляется раньше, чем аккомодационное — на 1-2 году жизни.

Неаккомодационное сходящееся косоглазие бывает врожденным или появляется на первом году жизни ребенка. В основе его развития лежат временные параличи или парезы нервов, ведающих глазодвигательными мышцами.

В большинстве случаев неаккомодационное косоглазие сопровождается вертикальным компонентом и, иногда — вынужденным поворотом головы.

Аномалии рефракции могут иметь место, но не являются причиной развития косоглазия. Атропинизация не влияет на угол косоглазия, ношение очков не уменьшает его. При неаккомодационном косоглазии консервативное лечение обязательно сочетается с оперативным.

Аккомодационное косоглазие наблюдается у 35-40% детей, страдающих содружественным косоглазием, частично-аккомодационное — у 40-45%, неаккомодационное — у 20-25%.

В офтальмологии принято различать три формы неаккомодационного косоглазия: горизонтальную, вертикальную и смешанную.

Симптомы

Очень часто девиацию глаза сопровождает амблиопия, т. е. снижение зрения из-за его бездействия. Отклоненный глаз практически не участвует в зрительном акте, нарушаются механизмы бинокулярного зрения, другими словами, развивается дибинокулярная амблиопия.

Амблиопия может быть рефракционной, она возникает при отсутствии очковой коррекции нарушений зрения или же при непостоянном ношении очков. При условии адекватного подбора оптических средств и постоянном их использовании этот вид амблиопии успешно лечится.

Если имеется разница в рефракции между глазами (например, один глаз видит отлично и без очков, на другом глазу миопия -6,5 диоптрий), то развивается анизометропическая амблиопия. При этом близорукий глаз отклоняется от точки фиксации и появляется косоглазие.

Обскурационная амблиопия развивается при наличии непрозрачных оптических сред глаза (помутнение роговицы, врожденная катаракта). Это представляет большие сложности для лечения и имеет неблагоприятный прогноз.

Проведенная своевременно операция по пересадке роговицы или удалению мутного хрусталика дает шансы на повышение остроты зрения.

Нарушение бинокулярного зрения приводит к расстройству глубинного видения. Таким пациентам трудно оценить расстояние до предмета, которые кажутся плоскими, а не объемными.

Косоглазие сопровождается двоением. Если в глазу изображение формируется в центральной макулярной зоне сетчатки, то изображение на косящем глазу формируется на соседних участках сетчатки. Зрительный центр головного мозга воспринимает эти изображения как два разных.

Диагностика

Если родители обнаружили у ребенка косоглазие, даже периодическое, следует обратиться к квалифицированному офтальмологу. Нужно помнить, что длительное отсутствие специализированной помощи может привести к неэффективности лечебных мероприятий в последующем.

Во время первого посещения офтальмолога врач обязательно спросит, в каком возрасте появилось данная патология и с чем, по мнению родителей, она может быть связана, косят оба глаза или один, проводилось ли какое-либо лечение и с каким эффектом, выписывались ли очки и как они носились.

Обследование ребенка начинается с определения остроты зрения каждого глаза в очках и без. Определяется рефракция глаз. Как правило, для гиперметропической рефракции характерно сходящееся косоглазие, для миопической – расходящееся. Проводится эхобиометрия с целью измерения длины глазного яблока.

С помощью фиксационной пробы определяют характер косоглазия – монолатеральное или альтернирующее.

По направлению девиации глаза определяется вид косоглазия – сходящееся или расходящееся. Используя метод Гиршберга, определяют угол косоглазия. Обязательно определяют подвижность глазных яблок.

Для этого ребенка просят следить за карандашом, который передвигают вверх, вниз, вправо, влево и по диагонали. Это позволяет отличить содружественное косоглазие от паралитического.

Если у ребенка имеется амблиопия, то на монобиноскопе определяется состояние зрительной фиксации, т. е. та зона на сетчатке косящего глаза, куда проецируется изображение.

Для исследования бинокулярного зрения используют синоптофор и четырехточечный цветотест Белостоцкого.
При определении остроты и порогов глубинного зрения применяется специальный прибор – стереоскоп.

Терапевтические методы лечения

Нехирургической вариации устранения рассматриваемого недуга могут включать:

1. Медикаменты. Совместно с лечебной гимнастикой для глаз, аппаратным лечением, иными процедурами использование медпрепаратов может иметь положительные последствия.

По своему спектру действия такие медикаменты можно поделить на две группы:

• Препараты, которые притупляют зрение, расслабляя мышечную ткань глаза. В результате происходит усиление нагрузки на нездоровый глаз, последний начинает активнее вступать в работу;
• Медпрепараты, которые препятствуют сужению зрачка. Они полезны при аккомодационном горизонтальном страбизме, что вызвано неспособностью концентрировать глаза на одной точке. Если пациент отказывается носить очки, ему приписывают глазные капли.

Аппаратные методы лечения:

1. эксплуатация монобиноскопа. Принцип его работы заключается в раздражении расположенной в центре проймы сетчатки посредством световых лучей. Голову пациента закрепляют в единой позиции: реально изучение глазного дна, усовершенствование возможности фокусироваться на предмете.

В зависимости от умственного развития пациента, его возраста, степени развитости рассматриваемого недуга могут применяться различные методики:

• метод Аветисова. В силу незначительной продолжительности процедура показана для лечения страбизма у маленьких деток. Главным инструментом служит световод/лазер;
• метод Кюпперса. Требует от пациентов более высоких интеллектуальных способностей.
• применения лазерного свечения. Зачастую эксплуатируют отечественное медоборудование. В частных клиниках популярны более модернизированные аппараты. Их можно использовать на расстоянии; подставлять к органам зрения;
• аппаратные упражнения. Примечательны как комплексное средство для ликвидации рассматриваемого недуга. Актуальны после получения определенного процента видимости глаза.
• аппаратное лечение послеоперационного вмешательства. Ключевая роль принадлежит линзам, посредством которых создается эффект двоения в глазах. Это нужно для установки, закрепления правильного фиксирования обоих глаз на выбранном объекте.

Упражнения для глаз неаппаратные.

Они показательно только при аккомодационном косоглазии. Если больной будет в своем лечение использовать лишь этот метод, игнорируя остальные процедуры, состояние зрения может ухудшиться. Упражнения можно осуществлять в домашних условиях:

1. для сходящегося страбизма. Пациенту нужно встать возле зеркала, повернувшись к последнему спиной. Здоровый глаз закрывают, делают поворот к зеркалу в противоположную сторону скошения глаза: если левый нездоровый – поворот выполняют влево, если правый – вправо. Количество повторов в аспекте одного глаза – 6;
2. для расходящегося страбизма. Алгоритм выполнения упражнений тот же, но поворачиваться надо в противоположную сторону: если нездоровый левый глаз – поворот делают вправо (при закрытом правом глазе), если правый – влево (при закрытом левом глазе);
3. пациент должен встать прямо, вытянуть руки вперед, указательным пальцем дотронуться до кончика носа. Руки нужно менять: сначала левая, потом правая. Взгляд в обоих случаях следит за движением руки. Выполнять это упражнение надо, пока не начнется слезотечение;
4. необходимо направить свой взгляд в потолок. Местом фокусирования должен выступать кончик носа. Если упражнения предназначены для деток, можно предложить им представлять на этом месте комара.

Показания к операции

Моментами, что определяют надобность операционного вмешательства при лечении рассматриваемого недуга, являются:

• безуспешность комплексного нехирургического лечения, что имело место быть 1-2 года;
• неакоммодационный страбизм;
• паралитическое косоглазие;
• при очень сильной степени косоглазия. Здесь требуется несколько операций на одном органе. Если косоглазие охватывает оба глаза, перерыв в операциях на левом/правом глазе должен составлять не менее 6 месяцев.

Основополагающим моментом операции есть возрождение симметрии в плане размещения органов зрения. Производится это посредством регулирования балансировки мышц. Способности слабых мышц повышают, сильных – уменьшают.

В зависимости от особенностей протекания рассматриваемого недуга хирургические манипуляции могут предусматривать такой алгоритм действий:

1. предоперационный период: комплекс электростимулирующих процедур, которые ликвидируют привычку мозга воспринимать неправильное изображение. Может длиться 6 месяцев – 1 год;
2. собственно операция:
3. процедуры, связанные с обезболиванием оперируемого места (наркоз, местное обезболивающее);
4. осуществление маневраций на глазных мышцах. Зачастую их производят на мышечной материи обоих глаз: уменьшение удлиненности мышцы глаза; образование мышечной складки; укорочение мышцы;

Послеоперационное восстановление включает:

• покраснение органов зрения, дискомфорт при нахождении в ярко-освещенных помещениях;
• боль в глазах при перемещении последних, отечность;
• двоение в глазах. Длится пару дней, проявляется слабо;
• выделения из глаз.

Операционное лечение аккомодационного косоглазия

Косоглазие - нарушение зрения, при котором оси глаз не сходятся на объекте, который рассматривается. Заболевание отличается не только визуальным дефектом, но и отрицательным влиянием на зрительную систему, приводящим к снижению остроты зрения.

Косоглазие может развиваться в любом возрасте, но чаще всего оно возникает у детей. При развитии головного мозга ребенка формируется трехмерное (бинокулярное) зрение. Нарушение качества изображения исключает косящий глаз из процесса и постепенно приводит к его полной утрате своих функций.

Аккомодационное косоглазие

В процессе зрения принимают участие два свойства глаза - аккомодация и конвергенция. Аккомодацией называют способность глаза подстраиваться к восприятию объектов, находящихся на различных расстояниях. Процесс сопровождается изменением кривизны хрусталика.

Конвергенция - свойство зрительного органа к сведению зрительной оси при фиксации на предметах, находящихся вблизи.

По механизму развития косоглазие разделяют на аккомодационное, частично-аккомодационное и неаккодамационное. Аккомодационное косоглазие, как правило, проявляется на 2-3 году жизни ребенка, когда он начинает проявлять большую активность в изучении окружающего мира. При своевременном диагностировании это вид патологии хорошо поддается лечению. Наиболее оптимальным периодом для лечения считается возраст от 4 до 6 лет. Прогноз в этом случае благоприятный, вероятность излечения достигает 100 %.

Причины патологии

Косоглазие может возникать при следующих факторах:

• дальнозоркость средней и тяжелой степени;
• миопия (близорукость) и астигматизм;
• недоношенность ребенка или нарушения внутриутробного развития;
• неврологические и генетические заболевания;
• аномалии глазных мышц;
• перенесенные черепно-мозговые травмы или стрессовые ситуации.

Патология может стать следствием перенесенных инфекционных заболеваний (грипп, дифтерия, скарлатина). Определенную роль в развитии аккомодационного косоглазия играет наследственный фактор. Если у одного из родителей было диагностировано косоглазие, риск развития патологии увеличивается.

У взрослых пациентов косоглазие может возникать на фоне катаракты, атрофии зрительного нерва, отслоения сетчатки, рассеянного склероза, нейрогенных заболеваний.

Заподозрить наличие заболевания позволяют следующие признаки:

• проблемы с фокусировкой глаз;
• несинхронное движение глазниц;
• двоение предметов при их рассматривании;
• снижение остроты зрения;
• повышенная утомляемость глаз, чувствительность к яркому свету;
• частые приступы головокружения и головной боли.

При наличии перечисленных симптомов необходимо обращаться к врачу-офтальмологу за диагностикой и лечением.

Диагностика

Для выбора методов лечения важно определить вид косоглазия. Для этого проводится первоначальный осмотр пациента с определением остроты зрения и проверкой бинокулярного зрения. Необходимо также определить подвижность глазных яблок.

Диагностические меры включают такие методы как офтальмоскопия, измерение угла косоглазия по Гиршбергу, на синоптофоре. В некоторых случаях требуется дополнительная консультация невролога.

Лечение и профилактика

Первичное лечение заключается в правильном подборе очков или контактных линз, которые способствуют эффективной коррекции зрительной функции глаза. При аккомодационном косоглазии этих мер часто оказывается достаточно, чтобы устранить патологию. Также могут быть назначены выключение из процесса зрения фиксирующего глаза, аппаратное лечение, стимуляция лазером, гимнастика для улучшения подвижности глазных яблок. Курс лечения аккомодационного косоглазия достаточно длительный.

В процессе лечения данного вида косоглазия возможно назначение медикаментозной терапии. Капли для глаз препятствуют сужению зрачка, расслабляют мышечную ткань зрительного органа.

В большинстве случаев для лечения аккомодационного косоглазия не требуется хирургическое вмешательство. Операция понадобится при сильно выраженном косоглазии или в ситуации, когда комплексное лечение не дает результатов в течение 1-2 лет.

К профилактическим мерам относится сведение к минимуму ситуаций, которые могут спровоцировать патологию, а также: