Резано скальпированная рана пальца. Местное лечение нагноившихся ран, ампутационных культей и открытых переломов Скальпированная рана кисти

Скальпированная рана головы, верхних или нижних конечностей – это тяжелая форма ранений, которые представляют собой угрозу для жизни человека. Получить подобную травму в быту практически невозможно. Является следствием серьезных аварий, повреждений массивными предметами и движущимися механизмами.

Основная особенность, отличающая раневую поверхность патологии рвано скальпированная рана – отслойка лоскута кожи с мягкими тканями и подкожно-жировой клетчаткой от поверхности тела после нанесения травмирующей силой повреждения. Может быть полной с оголением раневой зоны или лоскут частично остается прикрепленным к телу.

Отличительные черты:

• неровные края по периметру скальпированной раны;
• массивное кровотечение вследствие поражения сосудистых структур, вплоть до гиповолемического, болевого шока;
• обширный участок отслоения подкожного слоя, не затрагивается мышечный слой, кости, суставы, отсутствует риск повреждения внутренних органов;
• скальпировать кожу без занесения инфекции практически невозможно, поверхность инфицирована, риск образования экссудата высокий (скудный или обильный гнойный, серозный, геморрагический выпот);
• время регенерации длительное, дефект значительный и заживление поверхностным натяжением фактически невозможно.

Наиболее часто поражается волосяная часть головы и лицо – оперировать данные участки можно при падении или аварии, согласно МКБ-10 код для открытого повреждения головы S08,0.

Более редко встречается скальпированная рана кисти код по МКБ 10 – S61.

Причины возникновения и особенности локализации

Причины поражений достаточно специфичны, что влияет на редкое появление таких ранений. Получить подобную травму в домашних условиях практически невозможно, скальпированные раны появляются с приложением большой силы или при несоблюдении техники безопасности.

Голова

Наиболее частое место повреждения – поражения области головы, так как снятие скальпа или сухожильного апоневроза (сухожильно-мышечный покров черепа) с волосистой части практиковалось у древних народов.

Заживление и восстановление после скальпированных ран очень длительный процесс, наиболее опасный для человека вследствие массивных кровотечений, заражения раневой поверхности (остеомиелит костей черепа, инфицирование мозговых оболочек).

Скальпирование кожи головы провоцируется при попадании волос в движущиеся механизмы:

• колеса велосипеда или мотоцикла;
• механизмы различных станков при наматывании волос на движущиеся, вращающиеся детали;
• ДТП с образованием скальпированной раны повреждающими предметами (осколки стекла, металлические острые фрагменты автомобилей);
• неосторожность использования бытовой техники (кухонные комбайны, электромиксеры, эпиляторы с вращающейся головкой).

Конечности

Ранения нижних, верхних конечностей (скальпированная рана голени, кисти, плеча или предплечья) может образовываться при воздействии этиологических факторов:

• повреждение вследствие попадания руки или ноги под колеса автомобильного транспорта;
• рабочие травмы производственного характера, когда работа связана с обслуживанием вращающихся механизмов, несоблюдение правил техники безопасности.

Другое

Повреждение других частей тела (скальпированная рана пальца, стопы, области спины или грудной клетки) – очень редкое явление в медицине, может возникать при неосторожности человека в сочетании с воздействием острых предметов:

• ранение садовыми ножницами;
• падение с велосипеда на асфальт;
• нанесение раны ножом во время приготовления пищи.

Первая помощь при отрыве кожного лоскута

Оказание первой помощи человеку со скальпированной раной – залог дальнейшего успешного лечения, именно своевременное выполнение необходимых действий может спасти жизнь человеку до приезда скорой.

Алгоритм доврачебной помощи состоит из следующих положений:

1. Соблюдение спокойствия, оказание психологической поддержки пострадавшему для уменьшения проявлений паники, обеспечить покой, придать удобное положение тела с исключением нагрузки на скальпированный участок.
2. Гемостаз – остановка кровотечения. В зависимости от пораженной области пострадавшему накладывают жгут или давящую повязку из подручных средств (одежда, куски ткани, полотенца). При полном отслоении кожи, мягких тканей необходимо поместить оторвавшийся лоскут в пакет со льдом, который далее врач определяет для восстановления кожного покрова (операция по репозиции кожного лоскута и восстановления целостности тканей).
3. Обеспечение адекватного обезболивания раны, недопустимо состояние болевого шока, которое угрожает жизни больного. Дать человеку обезболивающие препараты: Анальгин, Нурофен, Кетанов. Более сильные анальгезирующие препараты (Трамадол, Омнопон, Фентанил) применяют уже медработники.
4. Необходимо вызвать бригаду скорой или самостоятельно отвезти пострадавшего в отделение хирургии, травматологии ближайшего медицинского учреждения для оказания квалифицированной помощи.

Как лечат скальпированные раны

При поступлении пациента со скальпированным ранением врач проводит экспертизу тяжести патологии, степени поражения, наличия осложнений внутренних органов, определяет размеры раны, определяет дальнейшую тактику лечения.

Оптимальный вариант – хирургическое вмешательство. В ходе операции проводиться дополнительная коррекция жизненно важных показателей:

• переливание крови, эритроцитарной массы при большой кровопотере и ускорения регенераторных процессов организма;
• инвазионное вливание гипертонических растворов для восстановления водного баланса, препятствия гиповолемического шока;
• применение препаратов антибактериального ряда для предупреждения развития инфицирование скальпированной раны, предупреждения опасного последствия – заражения крови (сепсис);

Пришивают оторванный лоскут или фиксируют при помощи швов частично отслоенной кожи, накладывают стерильную повязку. После оперативного вмешательства срок заживления зависит от размеров повреждения, общего состояния пациента. В послеоперационном периоде периодически проводят перевязку для устранения инфицированных грануляций, наблюдения за состоянием швов раны, необходимостью их снятия (сроки определяет лечащий врач). Перевязывать скальпированные травмы может только медицинский сотрудник, не допускается применение самолечения. Локально допускается нанесение антибактериальных мазей, антисептических растворов для гигиены раневой поверхности по рекомендации врача.

При наличии диабета, трофических язв, иммунодефицита процесс восстановления может занимать более длительный период.

Последствия раны и прогноз заживления

Последствия скальпированных травм могут носить тяжелый характер, представлены патологическими состояниями:

• заражение крови – сепсис;
• массивный дефект кожи с образованием грубых рубцеваний;
• нарушение чувствительности вследствие разрывов нервных волокон;
• локальное нарушение микроциркуляции из-за повреждения кровеносных сосудов при отрыве лоскута;
• нагноение скальпированной области при наслоении вторичной микрофлоры осложняет процесс заживления.

При своевременном оказании первой помощи, проведении хирургической коррекции раны прогноз полного восстановления без серьезных нарушений и осложнений составляет 80–96%.

На сроки заживления влияют размеры травмы. После операции по репозиции аутоткани, при отсутствии отторжения кожного лоскута, отсутствия инфицирования, скальпированная рана начинает заживать на 7–10-й день от проведения оперативного вмешательства. При наличии отторжения сроки выздоровления индивидуально могут увеличиваться от 1–2 недель до 4–6 месяцев.

Скальпированная рана – это разновидность рваного повреждения кожи, не относящаяся к числу распространенных явлений. Данный тип травмы характеризуется полной или частичной отслойкой кожного покрова, поэтому получить ее в бытовых условиях достаточно сложно. Зачастую подобные травмы люди приобретают после автомобильных аварий, катастроф и других ситуаций, которые грозят жизни человека.
Не смотря на то, что эта разновидность ран редко диагностируется, это одна из самых опасных травм, так как ее возникновение может привести к летальному исходу. От того насколько быстро и эффективно будет оказана первая помощь пострадавшему, зависит и его состояние здоровья.
Как показывает медицинская статистика, то чаще всего этот тип ран появляется на голове, поэтому и имеет такое название. Нередко после получения таких сложных повреждений приходится удалять волосяной покров с кожи, препятствующий дальнейшему заживлению раны.

Причины травм

Как правило, рваные раны на голове образуются по вине человека. К распространенным причинам их появления относятся следующие:

1. Получение повреждения на производстве. Эта причина в 90% случаев возникает по вине человека из-за несоблюдения правил техники безопасности.
2. ДТП. Получить скальпированную рану можно во время аварии, в 30% случаев риск повреждения повышается, если пассажиры или водитель не были пристегнуты ремнями безопасности.
3. Бытовые раны тяжелого происхождения. Такой тип травмы можно получить после неправильного или неосторожного использования техники, зачастую кухонной. Поэтому, для того, чтобы избежать такого вида травмы, перед работой с новым предметом обязательно нужно прочесть инструкцию по его применению.

Как мы видим, такие серьезные повреждения головы обычно люди получают по неосторожности и если ими игнорируются правила техники безопасности.

Как показывает статистика, то большинство подобных ран удается эффективно вылечить при своевременном оказании неотложной помощи.
До приезда доктора больному нужно оказать первую помощь, которая заключается в следующем:

1. Соблюдение спокойствия. Да, неприятное зрелище, но паника только усугубит ситуацию. Она может не только привести в ужас пострадавшего но и окружающих людей, что ни в коем случает не облегчает тяжелое состояние человека. Спокойствие всегда благоприятно влияет на психическое состояние пострадавшего.
2. Остановка кровотечения. Как правило, при серьезных повреждениях появляется обильное кровотечение. Остановить его можно с помощью жгута или наложения тугой повязки. Если же неподалеку вами обнаружен отпавший лоскут кожи, его нужно поместить в пакет со льдом и передать работникам медицинского учреждения, они уже определят можно ли эту часть кожи пришить пострадавшему и восстановить поврежденный участок.
3. Поддержание нормального состояния больного, не допуская шока . По необходимости необходимо вывести пострадавшего из шокового состояния. Человек в состоянии аффекта не совсем осознает свои действия, особенно когда это подкрепляется болевыми ощущениями. С ним постоянно стоит разговаривать и подбадривать, для того, чтобы не дать ему себя эмоционально накрутить. Для восстановления физического и психоэмоционального состояния можно дать пострадавшему любое обезболивающее, например, Анальгин, Нурофен.

Лечение травм

После таких тяжелых травм, человек теряет много крови, что негативно сказывается на общем самочувствии и состоянии здоровья. Качественное оказание первой медицинской помощи в виде: переливания крови, обработки полученной раны, применения медикаментов и наложения повязки, это важные пункты, играющие огромную роль в сохранении жизни человека. Поэтому проводить лечение стоит только в специализированных учреждениях, где пострадавшему могут оказать квалифицированную помощь в устранении и лечении поврежденного участка.

Скальпированная раны – не слишком распространенный тип травм, которые практически невозможно получить в бытовых условиях. В большинстве случаев они являются следствием тяжелых ранений и представляющих непосредственную опасность для жизни человека! Ведь от того, насколько быстро пострадавшему будет оказана первая помощь, напрямую зависит, будет ли он жить.

Как образуются скальпированная раны?

Тяжелое поражение кожных покровов, что имеет название скальпованої раны, таит в себе довольно специфические причины и происходит в основном по вине человека. Среди наиболее распространенных групп риска можно выделить:

Статистика показывает: большинство пострадавших с травмами головы и других конечностей могли бы быть спасены, подоспели к ним вовремя помощь. Помочь человеку, получившему травму такого рода, не так уж и сложно! Достаточно лишь помнить несколько простых правил:

При этом следует помнить, что пострадавший может испытывать сильный болевой шок, способный привести даже к коме. Его ни в коем случае нельзя оставлять без обезболивания, пусть даже самыми простыми препаратами, которые продаются в ближайшей аптеке.

Вернуться к змистуЯк лечится скальпированная рана?

Лечить скальпированную рану головы самостоятельно с использованием подручных средств является неэффективным и даже опасным для жизни! Человек, не обладающий медицинскими навыками, просто не сможет оценить всю серьезность ситуации и назначить себе по-настоящему действенное лечение. Драгоценное же время при этом будет потеряно, и на восстановление потребуется в разы больше времени.

В большинстве случаев этот тип травм головы характеризуется обильной кровопотерей, требующей переливание крови или ее отдельных компонентов. Сделать это можно исключительно в стенах медицинского учреждения, под наблюдением опытного специалиста, корректирующего объем и частоту вливаний. Без проведения данной процедуры процесс заживления может существенно затянуться. Скажется ли это и на общем состоянии больного, у которого может наблюдаться слабость, постоянное недомогание и головокружение.

Кроме того, в ряде случаев пациенту требуется хирургическое вмешательство, в процессе которого на поврежденном участке будет восстановлена анатомическая целостность кожных покровов. Кожа сшивается специальным косметическим швом, который не оставляет шрамов. Однако в особо тяжелых случаях избежать рубцов не удается. Тогда врач может посоветовать косметическое удаление всех изъянов с помощью лазера. Как правило, увидеть результат можно будет уже через несколько процедур, но для закрепления эффекта их нужно значительно больше.

Наиболее радикальный метод – это пластическая операция, что позволяет сразу же убрать все рубцы.

Однако такая коррекция стоит довольно дорого. Кроме непосредственного лечения раны, больному будет назначен еще и медикаментозная терапия, что позволяет исключить развитие воспалительного процесса в тканях.

Восстановление скальпа – это постепенный процесс, от которого не следует ожидать быстрых результатов. От начала лечения до рубцевания покровов может пройти несколько месяцев! И за этот период придется безукоризненно выполнять все предписания врача. Ведь только в этом случае можно будет гарантировать полное выздоровление.

– это повреждение кожи или слизистой оболочки, образующееся в результате воздействия, превышающего способность тканей к растяжению. Причиной возникновения является контакт с твердым тупым предметом, «зацепляющимся» за кожу и мягкие ткани. Рваная рана имеет неровные края, часто наблюдаются значительные отслойки и скальпирование кожи. Сопровождается кровотечением, возможно повреждение мышц, нервов и сосудов. Диагноз выставляется с учетом анамнеза и клинической картины. Лечение хирургическое.

МКБ-10

S41 S51 S71 S81

Общие сведения

Рваная рана – нарушение целостности кожи, слизистых оболочек и мягких тканей, возникшее в результате разрыва под действием твердого предмета. В большинстве случаев располагается в пределах кожи и подкожной клетчатки. Иногда наблюдается повреждение мышц, сосудов и нервов . Нарушение целостности внутренних органов встречается чрезвычайно редко. Рваная рана может быть изолированной травмой или сочетаться с другими повреждениями: переломами костей конечностей, переломом позвоночника , повреждением грудной клетки , ЧМТ, переломом таза , повреждением почки , разрывом мочевого пузыря и тупой травмой живота . Лечение свежих рваных ран осуществляют травматологи, инфицированных – хирурги.

Причины

Рваная рана может образовываться при несчастных случаях в быту, автодорожных происшествиях, криминальных инцидентах, падениях с высоты и промышленных катастрофах. У дачников, как правило, возникает при неосторожной работе с садовыми инструментами. Часто страдают велосипедисты, мотоциклисты, охотники, рыбаки и работники тяжелого физического труда. Нередко наблюдается у детей, особенно – в летнее время.

Патогенез

Отличительными особенностями рваных ран являются лоскутные края неправильной формы, значительное повреждение тканей в стенках раневого канала, отслоения тканей, участки скальпирования кожи. Возможно образование дефекта тканей вследствие их полного отрыва. Глубина раневого канала, как правило, незначительная, при этом область поражения может достигать больших размеров в длину и ширину. Кровотечение меньше, чем при резаных ранах . Ткани нередко обильно загрязнены, чему способствует механизм травмы: повреждение грязным садовым инструментом, падение с велосипеда или мотоцикла на асфальт или гравий, падение на куски угля при работе в шахте и т. д.

Из-за большой зоны повреждения и некроза тканей рваные раны хуже заживают и чаще нагнаиваются в сравнении с резаными. Характерно заживление вторичным натяжением или под струпом. Заживление первичным натяжением возможно в благоприятных обстоятельствах: при небольшом объеме повреждения, относительно малой площади некроза, отсутствии грубых дефектов кожи и мягких тканей, незначительной микробной загрязненности и хорошем состоянии иммунной системы.

Инфекция в рваных ранах развивается быстрее, чем в колотых или резаных. Первые признаки инфицирования (отек, гиперемия краев, сукровичное или слизистое отделяемое) могут выявляться уже через несколько часов после травмы, тогда как в резаных ранах инфекция обычно развивается примерно через сутки с момента повреждения. Это обуславливает необходимость раннего обращения за медицинской помощью и еще больше ухудшает прогноз.

Раневой процесс протекает в три стадии. На стадии воспаления некротизированные ткани разрушаются и удаляются из раны вместе с гноем. Вначале окружающие ткани отекают, просвет канала сужается или исчезает, а сгустки крови и омертвевшие участки «выдавливаются» наружу. Затем воспаление приобретает характер гнойного. Оставшиеся мертвые ткани расплавляются. Вокруг зоны повреждения образуется демаркационный вал, отделяющий некротические ткани от здоровых.

После полного очищения начинается фаза регенерации (восстановления), в ходе которой на стенках канала образуется грануляционная ткань. Грануляции постепенно заполняют весь дефект и становятся более плотными. Затем наступает фаза эпителизации, завершающаяся формированием рубца . При обширных дефектах мягких тканей самостоятельное заживление становится невозможным, приходится закрывать грануляции при помощи кожной пластики . Продолжительность каждой фазы заживления зависит от размера повреждения, степени бактериального загрязнения, количества некротизированных тканей, наличия других травматических повреждений и соматических заболеваний и т. д.

Симптомы рваной раны

При повреждении возникает боль. Степень нарушения функции зависит от размера, локализации и особенностей раны. При внешнем осмотре обнаруживается дефект неправильной формы с неровными, часто раздавленными краями. На дне дефекта видна жировая клетчатка, реже – мышцы и обрывки сухожилий. Возможно обильное загрязнение землей, гравием, углем и другими компонентами, контактировавшими с тканями в момент травмы. Иногда в ране видны кусочки одежды, металла, дерева и т. д.

В некоторых случаях образуются большие скальпированные кожные лоскуты (кожа свисает с края раны), наблюдается отслойка, полное раздавливание или отрыв отдельных участков. Вокруг рваной раны часто образуются кровоизлияния и гематомы . Кровотечение, как правило, капиллярное или смешанное, незначительное из-за раздавливания тканей. При повреждении крупных сосудов кровотечение обильное, кровь может изливаться не только наружу, но и в область отслойки.

При повреждении сухожилий выявляется выпадение функции соответствующих пальцев. При сдавлении или (реже) нарушении целостности нервов отмечаются расстройства чувствительности и движений. При открытых переломах обнаруживается деформация и патологическая подвижность, в ране иногда видны костные отломки. Особенно тяжелая картина наблюдается при травматических ампутациях: дистальная часть оторванного сегмента имеет неровные края со свисающими кусками кожи, торчащими фрагментами костей, мышц и сухожилий.

Общее состояние пациента зависит от характера рваной раны. При небольших травмах состояние остается удовлетворительным, при обширных повреждениях возможно развитие травматического шока , обусловленного как кровопотерей , так и связанным с травмой нервно-психическим стрессом, а также сильной болью, возникшей при повреждении значительных участков кожи. Характерно возбуждение, сменяющееся вялостью и апатией. Вначале больной тревожен, испуган, иногда агрессивен, плачет, кричит, жалуется на боль. Зрачки расширены, наблюдается тахикардия , учащенное дыхание, липкий пот, тремор и подергивания мышц. Затем пациент становится заторможенным, сонливым, безразличным. Кожа бледная, губы с синюшным оттенком, при сохранении тахикардии отмечается падение АД. В тяжелых случаях возможна потеря сознания.

Диагностика

Диагноз устанавливается в ходе консультации травматолога при обращении в травмпункт или приемный покой стационара. При определении вида травмы учитывается анамнез и внешний вид раны. При подозрении на повреждение сосуда требуется осмотр сосудистого хирурга, при признаках выпадения функции нерва - консультация нейрохирурга.

Лечение рваной раны

Лечение небольших повреждений осуществляется в условиях травмпункта или амбулаторного хирургического приема. Свежие раны обильно промывают, по возможности иссекают нежизнеспособные ткани, накладывают швы и дренируют. При благополучном заживлении швы снимают на 8-10 день. Инфицированные раны промывают, при необходимости расширяют или вскрывают, удаляют гной и нежизнеспособные ткани и дренируют без накладывания швов.

Пациентов с обширными свежими рваными ранами госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии . При травматическом шоке проводят противошоковые мероприятия. Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения. Если это возможно, проводят ПХО под местной анестезией или общим наркозом, если невозможно – промывают и накладывают повязки с фурацилином. Скальпированные участки кожи сшивают, предварительно нанеся перфорационные отверстия для лучшего оттока жидкости. При значительном натяжении краев по бокам выполняют послабляющие разрезы. Рану дренируют. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и анальгетики.

При обширном нагноении показана госпитализация в хирургический стационар. Рану обрабатывают, при необходимости вскрывают гнойные затеки, иссекают некротические ткани, промывают и дренируют. Проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя. Для стимуляции некролиза применяют протеолитические ферменты, которые также обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Для ускорения очищения раны используют вакуумирование, обработку лазером и ультразвуком , криогенное воздействие и другие методы.

В фазе заживления назначают общеукрепляющее лечение, осуществляют бережные перевязки с применением антибактериальных и индифферентных мазей, улучшающих трофику тканей. При наличии большого дефекта после очищения раны и появления грануляций накладывают вторичные швы и осуществляют свободную кожную пластику или пластику перемещенным лоскутом.

10360 0

На профильном клиническом этапе мы имеем дело со следующими типами открытых повреждений.

1. Ссадины различных размеров, вплоть до сплошных осаднений лица, конечностей и туловища .

В большинстве своем ссадины заживают самостоятельно под струпом и не требуют наложения повязок, если нет обильного отделяемого. Для предупреждения нагноения можно обрабатывать ссадины спреем Пантенол 2—3 раза в течение первых 5 дней. К ссадинам на лице нужно относиться бережно и не отдирать раньше времени (6-7 дней) образующиеся корки (струп), так как это приводит к углублению ссадин и образованию в последующем заметных рубцов, нарушающих косметику лица и доставляющих большое огорчение пациентам, особенно женщинам. Если струпы (корки) не отходят самостоятельно, то нужно на 2 ч наложить салфетку, обильно смоченную подсолнечным маслом. Через 2 ч салфетку снимают и удаляют размягшие и отделившиеся корки.

2. Раны различной локализации, глубины и протяженности, обработанные в РО с наложенными глухими или редкими швами, небольшая часть из которых дренирована пассивными дренажами (полосками резины или трубками).

Лечение этих ран проводят по общим принципам хирургии. Необходимо только помнить о том, что сроки снятия швов зависят от локализации ран. Швы на лице, волосистой части головы, кисти снимают не позднее 7-го дня. Оставление швов на больший срок ухудшает косметику, особенно на лице. Для улучшения косметического результата на лице и шее можно рекомендовать снятие швов через один, на 3-4 день заменяя их полосками пластыря.

3. Раны скальпированные с обширной отслойкой кожи и клетчатки .

При этих ранах всегда имеется опасность развития некроза краев раны. Большое значение имеет локализация ран: на лице и голове даже при обширной отслойке (скальпе) некрозы не образуются, а на голенях и стопах при обширной отслойке и ушибе кожи они отмечаются достаточно часто. Сухие некрозы, как только они сформируются, необходимо иссечь до здоровой кожи и в дальнейшем вести рану открыто. После очищения и заполнения раны грануляциями, через 20-21 день после травмы мы выполняли аутодермопластику расщепленным лоскутом. Рекомендации «не трогать» некрозы и ждать их самостоятельного отторжения ошибочны, так как это значительно удлиняет сроки заживления ран. Кроме того, под некрозами формируются абсцессы и флегмоны, что проявляется высокой лихорадкой во многих случаях без других признаков абсцесса (флюктуация, покраснение кожи, боли и т.п.).

4. Ампутационные культи.

Пострадавших после травматических ампутаций переводят из реанимации в ОМСТ в состоянии средней тяжести с теми осложнениями, которые описаны выше. Практически все они нуждаются в продолжении интенсивной терапии и антибиотикотерапии. Местное лечение зависит от того, оставлена была рана культи полностью открытой, частично ушита или ушита наглухо до дренажей. Открытые раны культей очищаются и заживают наиболее длительно и могут быть подготовлены к аутодермопластике не ранее, чем через 3 нед. В первые дни после операции перевязки производят ежедневно, иссекая некрозы мышц, кожи. После туалета раны накладывают влажные повязки с сильными антисептиками - диоксидином, йодопироном, йодонатом, лавасептом.

Когда количество гнойного отделяемого уменьшается, снижается лихорадка и интоксикация, переходят на повязки с протеолитическими ферментами (салфетки с ируксолом и т.п.), которые способствуют удалению некротических тканей. После очищения раны, появления грануляций края кожи умеренно стягивают полосками пластыря. Если костная культя выстоит из раны, ее через 10-12 дней в перевязочной опиливают пилой Джигли «заподлицо» с мягкими тканями, и она быстро покрывается грануляциями. Ровные края грануляции, умеренное количество гнойного отделяемого, отсутствие стрептококков в посеве, снижение температуры тела до субфебрильных цифр служили показанием к аутодермопластике расщепленным лоскутом. Лоскут брали дерматомом с противоположного бедра, укладывали на рану культи и укрывали черепицеобразной стерильной повязкой. При промокании раны отделямым первую перевязку делали на 3-й день, при сухой повязке и гладком течении - на 6-й день. Если приживление было неполным, через 3-4 дня дополнительно подсаживали кожу.

Если на культю были наложены редкие швы, в первые 3 суток производили перевязки 2 раза в день и при развитии нагноительного процесса, швы снимали, ведя рану открыто. При гладком течении переходили на перевязки 1 раз в сутки и через 5-6 дней начинали дополнительно стягивать края раны лейкопластырем. Заживление культи происходило полностью в течение 3 нед.

При ампутации в пределах здоровых тканей было невозможно наложение глухого шва до дренажей. Дренаж, подведенный к костному опилу, удаляли на 4-е сутки после операции, при признаках нагноения швы распускали полностью или частично. При гладком течении заживление происходило в течение 2 нед.

После полного заживления культи (культей) пострадавшего можно было переводить в специализированное протезное отделение для протезирования. Там же, в случае необходимости, выполняли реампутации при конических культях и других дефектах первичной хирургической обработки. Перевод задерживался при наличии переломов других сегментов конечностей. По заживлении культей этим пострадавшим осуществляли прочное оперативное скрепление костей. Протезирование откладывали на 3-5 мес, когда имелись четкие признаки консолидации переломов и восстанавливалась опорность конечности.

5. Открытые переломы конечностей.

Пострадавших переводят из РО после хирургической обработки и иммобилизации открытого перелома в нескольких вариантах (приводимых ниже), от которых зависит дальнейшее местное лечение.

Вариант 1 .

Точечная рана в зоне перелома без хирургической обработки. В подавляющем большинстве случаев под прикрытием антибиотиков широкого спектра действия и асептической повязки этарана заживает самостоятельно в течение 7- 10 дней и перелом превращается в закрытый. Только в редких случаях рана является воротами для проникновения инфекции, которая проявляется в виде абсцесса в зоне перелома или глубокой флегмоны. Абсцесс чаще всего наблюдается при открытых переломах болынеберцовой кости, где спереди мало мягких тканей, а флегмона - при переломах бедра и плеча. Повышение температуры тела на 3-4-й день после травмы, интоксикация, лейкоцитоз должны заставить врача прежде всего снять повязку с открытого перелома и осмотреть рану и окружающие ткани. Если перелом фиксирован гипсовой лонгетой, то края ее раздвигают для лучшего обзора.

Глубокую флегмону бедра или плеча диагностировать труднее. Косвенными признаками будут нарастание отека бедра, лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом влево. При этих явлениях назначают УЗИ мягких тканей бедра (или плеча) и при наличии в межмышечных пространствах полостей, заполненных жидкостью, выполняют пункцию последних. Получение гноя в пунктате служит бесспорным признаком флегмоны и показанием к ее вскрытию в условиях операционной. Если перелом бедра иммобилизирован скелетным вытяжением, то после вскрытия отломки сопоставляют, фиксируют костодержателем и накладывают стержневой аппарат наружной фиксации, проводя стержни в пределах здоровых тканей. Полость флегмоны дренируют одним или (реже) двумя двухпросветными дренажами по Каншину и подсоединяют к системе постоянного промывания. Дренаж проводят из отдельного малого разреза кожи и мягких тканей и фиксируют к коже швом. Рану герметично ушивают, захватывая в шов кожу и клетчатку.

Вариант 2.

Рана в области открытого перелома хирургически обработана по классическим канонам, ушита наглухо без натяжения и дренирована пассивным дренажем. Отломки фиксированы АНФ. Течение обычно благоприятное. На 10-12-й день рана заживает и открытый перелом можно считать закрытым. Этот вариант характерен для открытых переломов голени II степени.

Вариант 3 .

Рана в области открытого перелома хирургически обработана, ушита наглухо, однако в связи с обширной отслойкой и размозжением мышц произведено дренирование зоны перелома двухпросветным дренажем по Каншину. Этот вариант применяют чаще всего при переломах бедра и плеча III степени. После перевода в ОМСТ дренаж вновь присоединяют к промывной системе. Если дренирование адекватно и антибиотики подобраны правильно, воспалительные явления быстро стихают, полость слипается, что позволя ет на 10-14-й день удалить дренаж. Перелом превращается в закрытый. Осложнения наступают, если дренаж не полностью удаляет содержимое, что наблюдается при сбоях в работе вакуум-отсоса, нарушении герметичности раны и при закупорке дренажа фибрином. После восстановления дренирования и задержки отделяемого снижается температура, уменьшаются боли и интоксикация.

Вариант 4.

Рана хирургически обработана, кожа сшита с натяжением или значительно ушиблена. Перелом фиксирован АНФ. Рана может быть дренирована. Этот вариант наиболее характерен для открытых переломов голени III степени. В этих случаях велика опасность развития некроза кожных лоскутов с прорезыванием швов и обнажением большеберцовой кости. Какова тактика травматолога в этих случаях?

Самое главное - не допустить высыхания кости и ее некроза с переходом в травматический остеомиелит. Рекомендуемые ранее мазевые повязки с жидкой мазью Вишневского не дают ощутимой защиты от некроза кости, поэтому польза от них не велика.

Современным методом лечения ран, заживающих вторичным натяжением, является влажное заживление с помощью специальных повязок, поддерживающих постоянное смачивание раны. Для каждой стадии раневого процесса, в зависимости от состояния раны, многие фирмы (Ломан и Раушер из Австрии, Хартман из Германии и др.) выпускают целый набор раневых повязок. Под этими повязками кость, лишенная мягких тканей и надкостницы, остается живой, так как сосуды гаверсовых каналов тромбируются только на небольшом протяжении и во влажной среде начинают вновь прорастать по направлению к обнаженному кортикальному слою. Остатки надкостницы и мягких тканей не погибают, а также начинают участвовать в образовании грануляционной ткани.

Выпускается несколько типов повязок. Все они сделаны из синтетических материалов, обладающих высокой поглощающей способностью, аналогично материалам, используемым для памперсов. Для конкретного примера приводим описание повязок, выпускаемых фирмой Ломан и Раушер (табл. 6-1).

Как использовать эти повязки при некрозе кожи по передней поверхности большеберцовой кости при ее переломе? Нет необходимости дожидаться самостоятельного отторжения некротизированной кожи, так как этот процесс длительный, а кортикальный слой кости за это время успеет омертветь и тоже подвергнется некрозу.

Таблица 6-1. Повязки фирмы Ломан и Раушер (Австрия) для вторичного заживления ран